بزرگنمایی:

مقدمه: ابراهیم رئیسی در خردادماه سال 1400 پیروز انتخابات شد و فرایند تشکیل دولت را آغاز کرد. این فرایند تا انتهای مردادماه همان سال طول کشید و عملاً از شهریورماه سال 1400، وزرا و روسای جدید مستقرشده و برنامه‌های پیشنهادی و ادعایی خویش را شروع کردند. برآنیم تا در سلسله مقالاتی به بررسی عملکرد یک‌ساله برخی از زیرمجموعه‌های دولت سیزدهم بپردازیم. برای بررسی عملکرد یک وزارت‌خانه یا دستگاه، یکی از روش‌های کلاسیک اینست که برنامه‌ی مشخص وزیر یا مسئول مربوطه را در بدو ورود به آن حوزه و میزان تحقق آنرا بررسی کنیم. باتوجه به اینکه وزرا یا استانداران یا سایر روسای سازمان‌ها معمولاً در هنگام تصدی مسئولیت، برنامه‌ای را به‌صورت مکتوب ارائه می‌نمایند، بررسی و تحقق برنامه‌ی ایشان، روش نسبتاً ساده و مستندی محسوب می‌شود، هرچند که این نحوه‌ی ارزیابی در ادوار مختلف چندان کارآمد نبوده است. چراکه معمولاً ما با فقدان برنامه‌های جامع و علمی و کارآمدی مواجه بودیم که متناسب با مشکلات و موانع پیش‌رو و با قصد کاهش و رفع آنها طراحی و تدوین شده باشد. برنامه‌های نه چندان فنی و کارآمدِ متعارف نیز، فقط در اوان ورود به ساختار و برای جلسات تشریفاتی کسب رأی اعتماد یا گرفتن کرسی‌ها ارائه شده و پس از تصدی مسئولیت مذکور، نه‌تنها متولیان و ارائه‌دهندگان آن، برنامه را به فراموشی می‌سپارند بلکه سازمان‌های نظارتی و سیاست‌گذار نیز توجهی به میزان تحقق این برنامه‌ها ندارند. در عین حال همانطور که اشاره شد، این برنامه‌ها نیز فاقد بنیان‌های اصولی، علمی و کاربردی یک برنامه کارآمد هستند و معمولاً از تعدادی جملات شعاری و کلیشه‌ای شکل گرفته و از کلی‌گویی رنج می‌برند (مشابه برنامه‌های وزیر کار و امور اجتماعی دولت ابراهیم رئیسی که عمر آن‌ها به چند ماه هم نرسید). در بسیاری از موارد نیز متولی دستگاه مربوطه، پس از استقرار، برنامه اولیه را در کشوی میز نهاده و بر اساس شرایط روز یا فشارهای بیرونی، به برنامه‌ای روزانه و مقطعی و موردی و یا حتی ناگهانی روی آورده است (مشابه این اقدام را در دولت اول حسن روحانی در بخش بهداشت و درمان شاهد هستیم که در برنامه پیشنهادی وزیر بهداشت و درمان کوچکترین اشاره‌ای به طرح تحول سلامت نشده بود اما 6 ماه پس از استقرار، به ناگهان ابرطرحی تحت نام طرح تحول را اجرایی می‌نماید). برخی مواقع نیز، هم برنامه مشخص و هم عزم متولی برای اجرا وجود دارد ولی مجموعه شرایط داخلی و خارجی مانع از کامیابی دستگاه مربوطه می‌گردد (مشابه پروژه برجام در وزارت خارجه که نهایتاً در دو دولت حسن روحانی ناکام ماند). ازاین‌رو در این سلسله مقالات ما ترجیح دادیم که به شیوه دیگری، به احصای چالش‌های اساسی هر حوزه بپردازیم و سپس نسبت و مسیر و تحقق برنامه‌ی دستگاه مربوطه را با این چالش‌ها- در طی یک سال نخست تصدی‌گری- به رصد و سنجش بنشینیم. با این روش، گرچه در احصای چالش‌های اساسی اختلاف‌نظراتی وجود دارد و در شناسایی تمام آنها صددرصد کامیاب نخواهیم بود اما نمایی کلی از وضعیت کنونی ترسیم می‌شود و از افتادن به دام برنامه‌های شعاری پرهیز می‌گردد.

حیطه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی لیست بلند بالایی از مشکلات و چالش‌ها را در خود جای‌ داده است. عمر برخی از آنها نظیر عدم تناسب نیروی آموزش‌دیده و تجهیزات به‌روز، به بیش از نیم‌قرن می‌رسد و بعضی، همچون موج مهاجرت پرستاران و پزشکان و یا پاندمی کووید 19 بسیار متأخر هستند.

هرکدام از دولت‌های وقت به شیوه‌ای با این چالش‌ها برخورد کرده‌اند مثلاً در طی 50 سال اخیر شاهد بودیم که به روش‌های مختلفی با چالش کمبود نیروی آموزش‌دیده در بدنه بهداشتی کشور، برخورد شده است. در یک دولت، از نیروی پزشکان خارجی استفاده شد. در دولتی دیگر ظرفیت دانشگاه‌ها به طور جهشی افزایش یافت. در یک دولت، فرایندهای میان‌بری مثل تأسیس رشته بهداشت‌کاران دهان و دندان در پیش گرفته شد. در دولتی دیگر، برنامه “طرح اجباری” بکار گرفته شد و نهایتاً در یک دولت دیگر، دانشگاه سازی مد گردید.

اکنون نگاهی می‌اندازیم به چالش‌های موجود در حوزه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و مجدداً تأکید می‌نماییم که این لیست می‌تواند بیشتر یا کمتر شود و بعضی چالش‌های قیدشده در آن، معلول چالش‌های کلان‌تر باشند. هدف ما فقط ارائه دورنمایی از وضعیت‌های بحرانی و مسئله‌ساز در این حیطه بوده است. درعین‌حال این چالش‌ها رتبه‌بندی نشده و ترتیب آنها در فهرست زیر، مبنای اولویتی ندارد.

1. پاندمی کرونا و تبعات آن

2. مهاجرت نیروی انسانی آموزش‌دیده به خارج از کشور

3. مسائل معیشتی در رده‌های شغلی مختلف

4. مشکلات صنایع داروئی کشور و مافیای دارو

5. مشکلات تجهیزات پزشکی و وابستگی شدید به خارج از کشور

6. نگاه درمان محور در کلیت ساختار نظام سلامت ایران

7. تبعیض داخل دستگاهی بین نیروهای انسانی هم از نظر مالی و هم از نظر منزلتی

8. عدم تفکیک بخش دولتی با خصوصی و خیریه در سطوح مختلف کار درمانی، آموزشی و بهداشتی

9. عدم وجود نظام ارجاع کارآمد

10. عدم به‌کارگیری پرونده سلامت الکترونیک

11. آموزش و پایش ضعیف و غیرکاربردی و فاصله روزافزون با استاندارهای جهانی

12. پژوهش‌های غیرکاربردی و کمبود بودجه‌های پژوهشی

13. بودجه ناپایدار و مشکلات بیمه‌ای

14. کم‌توجهی به بحث توان‌بخشی و بهزیستی

15. عدم استقلال نهادهای صنفی مرتبط با این حوزه

نفع ضعف اخلاق حرفه‌ای و وجود موانع ساختاری برای تحقق حقوق ذی‌نفعان

17. امکان و اختیار دخالت نگاه غیرحرفه‌ای و غیرمتخصص در امور بهداشت و درمان

18. کالایی‌شدن سلامت و تجاری شدن طب

19. حادثه‌خیزی ایران و آمار بالای سوانح و بلایا

20. باورهای غلط اجتماعی و فضا و فرصت برای ترویج نگرش‌های ضد علمی و مخرب

21. نظام دست‌وپاگیر و هزارتوی بوروکراسی در سلامت

22. ضعف جایگاه سلامت در سیاست کلان کشور و فقدان برنامه جامع و درازمدت

23. گسست تئوری و عمل در بسیاری از سطوح

24. کاهش چشمگیر انگیزه و احساس مسئولیت در سطوح پزشکی، پرستاری و پیراپزشکی برای ارتقا و یا حفظ کیفیت و کمیت خدمات در سیستم

برای هرکدام از این چالش‌ها در سال‌های اخیر برنامه‌های متنوعی ارائه و حتی اجرایی شده است ولی متأسفانه بسیاری از این برنامه‌ها در عمل نتوانسته‌اند از بار مشکلات بکاهند و گاه خود چالش جدیدی را ایجاد کرده‌اند. مثلاً تربیت و آموزش بی‌تناسب نیرو در بعضی از حوزه‌ها موجب بیکاری گسترده در آن سطح شده است و خود چالش جدیدی را ایجاد کرده است. یا ایجاد بیمارستان در مناطقی که توجیهات و زیرساخت‌های جمعیتی لازم را ندارد و اکنون با مشکل کمبود کارکنان و نیروی متخصص در این مراکز به علت عدم وجود توجیه اقتصادی روبرو هستیم.

وزیر معرفی‌شده برای این وزارت‌خانه در دولت سیزدهم، جهت بسیاری از این چالش‌ها برنامه‌ای ارائه نداده است. احتمال دارد که ایشان و همکارانشان یا آن موضوع را به‌عنوان یک اولویت تلقی نکرده‌اند و یا اینکه فعلاً ورود به این بخش را در ید قدرت خویش نمی‌دیده‌اند. به‌هرحال همین انتظار نیز می‌رود چراکه امکان حل این چالش‌ها – که عمر برخی به بیش از نیم‌قرن می‌رسد - در یک دولت چهارساله غیرممکن است.

متولیان این حوزه در بدو ورود بحث کنترل پاندمی کووید 19 را در دستور کار خویش قراردادند و با گسترش پوشش واکسیناسیون – علی‌رغم مخالفت‌های داخلی بسیار _ توانستند نتایج خوبی را کسب نمایند و در حال حاضر این بیماری تحت کنترل درآمده است. طبعاً لازم است تلاش‌ها در این زمینه ادامه پیدا کند چراکه امکان بروز مجدد سویه‌هایی از این بیماری یا بیماری‌های مشابه وجود دارد.

دومین اقدام مناسب صورت گرفته در این یک سال، گسترش بیشتر نسخه‌نویسی الکترونیکی است که مقدمه‌ای برای ورود به بحث پرونده الکترونیکی سلامت می‌باشد. این امر گرچه با مقاومت‌هایی روبروست اما گام مهمی در جهت یکپارچه‌سازی ارائه خدمات درمانی به بیماران و کاهش مشکلات این حوزه محسوب می‌گردد.

در حوزه تربیت نیروی انسانی مناسب نیز، افزایش ظرفیت‌ها در دانشگاه‌های متعدد علوم پزشکی در دستور کار قرار گرفته است که البته تحمیل‌هایی خارج از بدنه کارشناسی وزارتخانه، جریان داشته است و احتمالاً در آینده نزدیک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و به دنبال آن حوزه سلامت کشور را با چالش‌های جدیدی روبرو خواهد کرد. افزایش بی‌ضابطه دانشجویان رشته‌های مختلف سلامت، پیش‌تر هم به‌عنوان راه‌حل آزموده شده است و نتایج مورد انتظار را ایجاد نکرده است.

سه اقدام وسیع دیگر نیز در دستور کار وزارتخانه قرار دارد که هیچ‌کدام از چالش‌های اصلی این حوزه نبوده‌اند ولی در راستای سیاست‌های کلی نظام به مجموعه کارهای این وزارتخانه‌ی پر چالش بار شده‌اند.

یکی سیاست‌های افزایش جمعیت که منجر به وضع قوانین و مصوبات و به دنبال آن پروژه‌هایی در این وزارتخانه شده است و بار کلی کار در این حوزه را افزایش داده و نتایج نهایی آن نیز در هاله‌ای از ابهام است.

دوم در زمینه اسلامی‌سازی محیط‌های کاری مرتبط با حوزه بهداشت و درمان است که با طرح‌هایی نظیر روحانی بالینی یا استقرار واحدهای امربه‌معروف و نهی از منکر یا نهضت مسجدسازی در بیمارستان‌ها و دانشگاه‌ها در حال پیگیری است و هزینه مالی و روانی زیادی را برای مجموعه ایجاد کرده است.

سوم جا انداختن و گسترش طب سنتی – اسلامی در ساختار درمانی، آموزشی و پژوهشی وزارتخانه است که علاوه برنداشتن بنیان‌های علمی لازم، مشخص نیست که در نهایت چه نتایجی برای سلامت جامعه در بر داشته باشد.

اشاره به چند نکته دیگر در راستای بررسی عملکرد بهداشت و درمان لازم به نظر می‌رسد. هرچند این دست از اقدامات و رویه‌ها پیش از این دولت هم به چشم می‌خوردند و حتی بنیان آن در دوره صدرات وزرایی در دولت‌های دیگر گذاشته شد اما به طور مشهودی در شرایط کنونی ادامه دارند.

• از جمله تسری نگاه امنیتی در انتقال و تبادل اطلاعات و آمار و داده‌های حوزه سلامت حتی در واحدهای درون بخشی و بین بدنه این وزارتخانه که با موانع و محدودیت و ممنوعیت‌های جدی روبروست و تقریباً دسترسی کارکنان نظام سلامت را به آمار تجمعی حتی در حوزه‌های کاری مربوط به خود بسیار محدود و ناممکن کرده است.

• جذب و استخدام نیروهای کاری در سطوح و رده‌های مختلف، تحت اعطای امتیاز به خانواده شهدا و ایثارگران که به طور جدی در دولت کنونی محقق و عملی گردید.

• بلاتکلیفی وضعیت قراردادهای 89 روزه؛ اجحافی جدی و عمیق در حق این بخش از نیروهای درمان و بهداشت که با دریافتی‌های بسیار نازل و شرایط کاری سختگیرانه‌تری مشغول بکار هستند و حضور آنها با شیوع کرونا به شکلی صعودی، در مراکز و واحدها شدت یافت.

• افت شدید کیفیت اقلام مصرفی در فرایند درمان و مراقبت که بطور مشهودی سطح کیفی خدمات و رضایت مراجعین را متأثر کرده است و مواجهه شدید با کمبود و نبود برخی داروهای ضروری و حیاتی که خستگی و مشقت کادر را همراه می‌آورد.

• درگیر بودن مراکز با انواع پایش‌ها و سنجه‌های بوروکراتیک از جمله فرایندهای اعتباربخشی که زیر سایه غول‌آسای چالش‌های اصلی، بخش اعظمی از توان و وقت و منابع سیستم را صرف لایه‌های روبنایی و نمادین در این حوزه می‌کند.

• بلااستفاده شدن تعداد زیادی از تجهیزات گران‌قیمت و مدرن خریداری‌شده در مراکز به‌خاطر محدودیت‌ها و موانع ناشی از تحریم در تأمین قطعات و اقلام ضروری آن.

به طور خلاصه مشخص می‌گردد جدا از کارهای روزمره‌ای که لازم است به طور مستمر در این وزارت خانه و حیطه تحت پوشش آن صورت گیرد و بخش وسیعی از فعالیت‌های فعالین این حوزه و متولیان آن را در برمی‌گیرد و کاهش آن سیستم بهداشت و درمان را با نقصان‌ها و لطمات جبران‌ناپذیر روبرو می‌کند، دولت جدید در یک سال اخیر فقط توانسته است در سه چالش از مجموعه چالش‌های این بخش ورود کند و به نتایجی برسد.