بزرگنمایی:

شمیم سبحانی

مقدمه
پسماندهایی  که از مراقبتهای پزشکی و خدمات درمانی تولید می شوند . از سوی سازمان بهداشت جهانی به عنوان یک چالش سلامت جهانی اعلام شده است . این دسته از پسماند که شامل پسماندهای تولید شده در بیمارستانها ،مطب ها و کلنیکهای  کوچک و  آزمایشگاهای  تشخیص طبی می باشند به چهار دسته اصلی ، پسماند عفونی ، پسماند پرتوزا، پسماند شبه خانگی و پسماند شیمیایی و دارویی تقسیم می شوند .
در صورت عدم مدیریت ویژه و نقص مدیریتی می تواند باعث آلودگی محیط زیست گردیده و سلامت کارکنان مراکز بهداشتی و درمانی و کارکنان شهرداری و و شهروندان را با خطرات بسیار بزرگی مواجه سازد .
دفع نا ایمن سوزن ها و تیغه های جراحی و پوکه های شکسته دارو ، کارکنان جمع آوری پسماند و زباله گردها را در معرض بیماریهای واگیردار غیر قابل درمان (ایدز و هپاتیت ) قرار می دهد . سالانه بیش از 16 میلیارد تزریق در دنیا انجام می شود که دفع پسماند آنها به صورت ایمن صورت نمی گیرد .سازمان بهداشت جهانی در گزارشهای جمع آوری شده از نقاط مختلف جهان عدم آگاهی در مورد خطرات بهداشتی مربوط به پسماند ،آموزش ناکافی و اولویت پایین این مواد خطرناک ابراز تاسف می کند ،طبق گزارش این سازمان در ماه فوریه سال 2018 تنها 58 درصد از کشورهای جهان از سیستم های کارآمد برای پسماند پزشکی استفاده می کنند و بسیاری از کشورها برای این مهم سیاست خاصی ندارند یا سیاست موجود بسیار سطحی است و اجرا نمی شود.
یکی از معضلات مدیریت پسماند در تمام دنیا عملکرد و ماهیت متناقض سازمانهای بهداشتی و محیط زیستی در خصوص پسماند پزشکی که از طرفی کاهش تولید پسماند پزشکی را ترویج می کنند و از طرفی نمی توانند استفاده مجدد از ابزار پزشکی که نرخ افزایش عفونت را بدنبال خواهد داشت ترویج نمایند و این تناقض بیمارستانها را به عنوان تولید کننده های بزرگ و متمرکز پسماند پزشکی معرفی می کند .
با افزایش قابل توجه تولید پسماند در سطح جهان بین سالهای 1900 تا 2000 به میزان ده برابر و تولید فزاینده پسماند پزشکی که حاوی حجم بزرگی از پسماند پلاستیکی و غیر قابل بازیافت و کاملا” خطرناک را با خود به همراه دارد و توسعه خدمات پزشکی و عدم توجه به مراقبتها و مدیریت پسماند پزشکی این عامل مخرب سلامت انسان و محیط زیست نیز در حال توسعه است . 
علاوه بر تولید روزانه پسماند پزشکی در همه گیری ها و طغیان های بیماری جهانی پسماندهای مجهول الهویه و جدیدی تولید می شوند که هیچ راهکاری برای دفع مناسب آن وجود ندارد.
در کشور ایران با تصویب قانون مدیریت پسماند در سال 1385 مدیریت پسماند پزشکی وظیفه مراکز بهداشتی و درمانی به عنوان تولید کننده تعیین شده و سازمان محیط زیست بعنوان ناظر تعریف شده است . طبق قانون بیمارستانها و مراکز بهداشتی و درمانی ملزم به تفکیک پسماند و  تهیه و استفاده از اتوکلاوهای بیخطر ساز و بیخطر سازی پسماند عفونی با سیستم های غیر سوز هستند  حدود 7 تا 15 درصد پسماند  تولید شده در بیمارستانها توسط سازمان محیط زیست آمریکا عفونی اعلام شده است که این مقدار با توجه به توسعه خدمات پزشکی و درمانی و عدم تفکیک اصولی  در حال حاضر بیش از 35 تا 45 درصد است . 
در این مطالعه به بخش مهمی از مراکز پراکنده تولید پسماند پزشکی که در واقع وجه تاریک فراموش شده مدیریت پسماند پزشکی است یعنی مطبها ، درمانگاهها و آزمایشگاههای  تشخیص طبی هستند که دستگاههای غیر سوز بیخطر سازی ندارند و  مدیریت مناسبی برای دفع آنها انجام نمی شود ،پرداخته شده است .

روش تحقیق :
پژوهش حاضر از نظر هدف کاربردی و از نظر ماهیت کیفی و از لحاظ جمع آوری اطلاعات غیر آزمایشی و توصیفی و تحلیلی است .
روش جمع آوری اطلاعات مورد نیاز از طریق منابع کتابخانه ای و منابع اسنادی و تحلیل محتوایی بیش از 30 مطالعه انجام پذیرفته  وبا نتایج  مصاحبه انجام شده از طریق پرسشنامه  ادغام گردیده است .پرسشنامه شامل 8 موضوع و 25 پرسش انجام پذیرفت و آنالیز مداوم و مستمر  بعد از اولین مصاحبه انجام گردید با توجه به اینکه در پژوهشهای کیفی اشباع شدن اطلاعات مهمتر از تعداد افراد مورد مطالعه می باشد لذا حجم تا رسیدن به اشباع نظری در  112تکمیل کننده پرسشنامه ادامه یافت . تحلیل داده ها براساس رویکرد تحلیل محتوای کیفی از طریق کد گذاری باز و محوری صورت گرفت . از نرم افزار    SPSS 21   , از طریق محاسبه ضریب آلفا  Cronbach Alpha  استفاده گردید .

یافته ها :
در مطالعات انجام شده آنالیز پسماند  تولید شده از مطب ها و کلینیک ها و آزمایشهای تشخیص طبی  و درصد آنها در جدول و نمودار شماره 1 نشان داده شده است 
                                                                   ردیف نوع پسماند درصد
1 پنبه 14.3
2 ویال دارو 1.7
3 نمونه بافت 3.9
4 پسماند دندان پزشکی 4.9
5 لوله های پلاستیکی 1.5
6 محیط کشت 0.5
7 اسلاید میکروسکوپ 1.1
8 کاتترها 1.3
9 سرنگ 9.1
10 گچ 5.6
11 تیغ جراحی 8.3
12 سرسوزن و نیدل 15.2
13 گاز پانسمان 12.0
14 سواپ 6.6
15 دستکش 14.0


جدول شماره 1         


مقایسه بین کشورها نشان می دهد که میزان انواع پسماندهای بیمارستانی به ازای هر تخت بسیار متفاوت است (از 0.5 کیلو گرم در بیمارستانهای روان در بریتانیا تا 5.23 کیلوگرم در بیمارستانهای دانشگاهی آمریکا . سهم پسماند عفونی از پسماندهای بیمارستانی در ایران بین 900 گرم تا 1.5 کیلوگرم به ازای هر تخت بیمارستانی است . 67.3 درصد از حمل کننده گان پسماند در بیمارستانها جراحات ناشی از اجسام تیز و برنده را تجربه کرده اند که این میزان در کارکنان خدمات شهری 44.4 درصد در پژوهشها آمده است.
مطالعه روی  کلینکها و مطب های کوچک نشان می دهد نرخ تولید پسماند  به صورت روزانه 2.1 کیلوگرم است که از این میزان روزانه 0.89 کیلوگرم پسماند خطرناک عفونی است . نرخ تولید زباله های خطرناک 20 درصد بالاتر از سرانه پسماند خطرناک تولید شده در بیمارستانها است .
نتایج مصاحبه با شاخصهای تعریف شده در 8 موضوع اصلی به شرح جدول شماره 2 نشان می دهد که تمام پاسخ دهندگان از تعریف مناسب پسماند عفونی اطلاع دارند و بیش از 50 درصد افراد نظر بر ضرورت بیخطر سازی پسماند عفونی ناشی از مراکز پراکنده دارند 

بحث و نتیجه گیری:
قانون مدیریت پسماند  در سال 1385 مصوب هیات وزیران در بخش مدیریت پسماند پزشکی با تاکید بر مسئولیت  مدیریت پسماند با تولید کننده در بیمارستانها و مراکز بهداشتی و درمانی اجرا گردید . این در حالی است که خدمات سرپایی پزشکی با نرخ حدود 70 درصد در مراکز درمانی کوچک کلنیک ها و مطب ها انجام می شود که هیچ گونه مدیریتی بر آن اعمال نمی شود  و پسماند تولید شده در این مراکز که به صورت پراکنده در شهرهای کوچک و بزرگ قرار گرفته اند به همراه پسماند عمومی وارد سیکل حمل و نقل و دفع پسماند شهری می گردد و سلامت تمام افراد جامعه بویژه کارکنان خدمات شهری و بازیافت کنندگان غیر قانونی و زیرزمینی را به خطر می اندازد . دفع غیر اصولی این دسته پسماند علاوه بر افزایش آلودگی های بیولوژیکی و پتانسیل بالای بیماری زایی در تمامی مراحل مدیریت پسماند به صورت بالقوه باعث آلودگی خاک و آب و هوا می گردد .
با توجه به پراکندگی مطب ها و کلنیک ها و نسبت بالای پسماند  پر خطر و عفونی به پسماند عادی (در بیمارستانها 15 تا 40 درصد را تشکیل می دهد در مطب ها و کلینک ها بیش از 55 درصد ) این مساله بسیار نگران کننده است و پسماند عفونی تولید شده از هر صد مرکز کوچک پزشکی معادل یک بیمارستان با 150 تخت بیمار است که علاوه بر اینکه قوانین مدیریت پسماند بیمارستانی شامل  تفکیک ، ممنوعیت بازیافت و بیخطر سازی بر آن اعمال نمی شود در پسماند عمومی شهری پراکنده است و نرخ بسیار بالای افزایشی دارد.
در خصوص نگرش و سطح دانش و آگاهی تولید کنندگان پسماند پزشکی مراکز کوچک و عدم وجود نظارت بر قوانین و ناقص بودن قوانین درصد پایینی از تولید کنندگان پسماند پزشکی بر این باورند که میزان کم این پسماند احتیاج به مدیریت خاصی ندارد و هزینه در این خصوص اجحاف است . . در خصوص روش مدیریت پسماند 66.57 درصد افراد مورد مصاحبه روش انتقال پسماند پزشکی مراکز کوچک به مراکزی که دارای دستگاه بیخطر ساز هستند را انتخاب کردند بدون در نظر گرفتن  نحوه انتقال پسماند آلوده پزشکی که خود بزگترین مشکل در این خصوص است . پر خطر ترین مرحله مدیریت پسماند پزشکی مراکز کوچک پزشکی بیخطر سازی اعلام شده است در صورتیکه انتقال و جمع آوری پسماند باعث آسیب به کارکنان حمل پسماند می گردد . این نکته صحیح است که استفاده از دستگاههای بیخطر ساز پسماند عفونی سرمایه اولیه زیادی را طلب می کند اما حمل و نقل پسماند به علت نیاز به نیروی انسانی و خودرو و سوخت پر هزینه تر است . تقریبا تمامی افراد مورد مصاحبه به وجود قوانین و نظارت صحیح بر اجرای آن در مدیریت صحیح پسماند پزشکی مراکز کوچک و پراکنده اعتقاد داشتند و نقش و اهمیت مدیریت پسماند پزشکی مراکز کوچک در 66.67 درصد پاسخها زیاد ارزیابی گردید. 
پسماند تولید شده در مطب ها و کلنیکهای کوچک بخش تاریک و پر خطر پسماند پزشکی است و نیازمند حمایت دولتی در بخشهای قانون گذاری ، نظارت و اجرای مدیریت صحیح و تامین بودجه برای سامان دهی این دسته پسماند ویژه و خطرناک و نیازمند اقدام مدیریتی  جامع و سریع است . با توجه به مطالعات انجام شده و تجربیات کشورهای پیشرفته بهترین و مناسب ترین روش استفاده از یک سیستم یکپارچه از زمان تولید پسماند پزشکی تا حمل و نقل و بیخطر سازی و دفع نهایی است که به نحوی طراحی و اجرا گردد که تولید کنندگان پسماندهای پزشکی پراکنده در خصوص کاهش تولید پسماند پزشکی و تفکیک اصولی آموزش دیده و این دسته از پسماند پس از جمع آوری صحیح به صورت مرکزی بیخطر و دفع گردند و کمترین آسیب را به سلامت انسان و محیط زیست وارد نمایند در خصوص سرنوشت این دسته پسماند نیز در مرحله دفن باید تغییرات  مناسب صورت پذیرد در حالی که کل این پسماند در حال حاضر پس از بیخطر سازی دفن می گردد با مطالعات جامع و بر پایه دانش می توان این مقدار را تا بیش از 70 درصد کاهش داد و تنها 30 درصد حجم این پسماند بعنوان پسماند ریجکتی دفن شود  . همچنین زیر ساختها توسط بخشهای دولتی ایجاد شود و تعرفه گذاری مناسب و عادلانه برای پوشش هزینه های ثابت و متغییر از سوی دستگاههای قانون گذار و نظارتی صورت پذیرد و این مهم مورد توجه قرار گیرد که محیط زیست مرز ندارد ، سلامت انسان در گرو سلامت محیط زیست است و همه ما مسئول نگهداری از سیاره منحصر به فرد زمین و حفظ حیات برای نسلهای آتی هستیم .

منابع :
1 -  A study on small clinics waste management practice, rules, staff knowledge, and motivating factor in a rapidly urbanizing area
BA Khan, AA Khan, H Ahmed, SS Shaikh… - International journal of …, 2019 - mdpi.com
2-  Assessment of Knowledge, Attitude, and Practice in respect of MedicalWaste Management among HealthcareWorkers in Clinics
Pensiri Akkajit ,1,2,3 Husna Romin,1 and Mongkolchai Assawadithalerd3
3-  Unpacking healthcare waste management at rural village health clinics in the Ntcheu District (Malawi)
Published: 20 February 2019